MOD.4/A

 

 

 


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DATI ANAGRAFICI

Nome*
Cognome*

Data di nascita*

 / /
Luogo di nascita*
Città di residenza*
Provincia di residenza*

Indirizzo*

Numero civico*
C.a.p*
Telefono*
Codice Fiscale* 
Indirizzo e-mail              

Fax
Eventuale domicilio per l'invio delle comunicazioni

Indirizzo

Numero civico
C.a.p
Telefono
Indirizzo e-mail              

Fax
 Per la realizzazione di un intervento di:
Nuova Costruzione 
Ristrutturazione Urbanistica 
Ristrutturazione Edilizia onerosa 
Variante Essenziale 
Completamento di opere 
di cui a Provvedimento autorizzativo rilasciato in data / /
Numero  
Variante Non Essenziale
di cui a Provvedimento autorizzativo rilasciato in data / /
Numero  
Altro (specificare)
In qualità di  
dell'immobile situato nel Comune di Chivasso in via  
Da rilevarsi al Catasto al Foglio N°*  
particelle nn.*   
Si richiede Permesso di Costruire per un intervento comportante la seguente trasformazione Urbanistico-Edilizia*
A tal fine, e per l'approvazione ai sensi di legge e del vigente Regolamento
Edilizio,allega in duplice copia il progetto.
Progetto redatto dal
Iscritto con il numero  
All'Ordine/Albo degli/del  
della provincia di
Codice fiscale  
con studio in  
via e num. civico  
Telefono  
Email  
Fax  
Il sottoscritto inoltre consapevole delle sanzioni penali, nel caso di
dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi,richiamate
dall'art.76 del D.P.R. del 18/12/2000, DICHIARA
1. Che ha titolo alla presentazione dell' istanza in quanto 1)
2. che sull'area e/o sull'edificio relativi alla presente domanda
non sono state realizzate opere sprovviste di titolo abilitativi edilizio
sono state realizzate opere abusive per le quali è stata presentata domanda
di condono numero
in data / /
3. che l' area interessata dall'edificazione a scopo edificatorio (in base
all'indice di edificabilità o di utilizzazione fondiaria) dell'intervento oggetto
della presente domanda non è stata già utilizzata allo stesso scopo
per precedenti interventi.
4. che l'area e/o l'immobile oggetto della presente domanda interessata da titoli abilitativi edilizi validi alla data odierna
(in caso affermativo indicare gli estremi)
SPAZIO A DISPOSIZIONE PER ULTERIORI DATI
PROGETTISTA(nome,cognome)
COD.FISCALE
Altri eventuali documenti a corredo della domanda
Dichiaro essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all'art.23
Dlgs. 30/06/03 N° 196 che i dati personali raccolti saranno trattati,
anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
ELENCO RIEPILOGATIVO DEI DOCUMENTI ALLEGATI ALLA DOMANDA DI PERMESSO DI COSTRUIRE DA COMPILARE A CURA DEL PROFESSIONISTA ABILITATO
AUTOCERTIFICAZIONE DI CONFORMITA' IGIENICO SANITARIA AI SENSI DELL'ART.20 C.1 DPR N.380/01

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