MOD.1/D

 

 

 

 

 

 

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DATI ANAGRAFICI

Nome*
Cognome*

Data di nascita*

 / /
Luogo di nascita*
Città di residenza*
Provincia di residenza*

Indirizzo*

Numero civico*
C.a.p*
Telefono*
Codice Fiscale*
Indirizzo e-mail 

Fax
In qualità di
Chiede autorizzazione alla rottura di suolo pubblico sito in (indirizzo)* 
Per una superficie pari a mq.
Per la posa di
Ordinanza per Posa di  N° Segnali Stradali   
Atti a
Altro
Via
Dal giorno
/ /
Al giorno
/ /
Dalle ore
Alle ore
 
Il sottoscritto si impegna:
--a comunicare almeno 15 giorni prima dell'avvio
dei lavori la data di inizio e termine dei lavori medesimi specificando la superficie
che si intende occupare per l'esecuzione dei lavori oltre la superficie
di rottura suolo pubblico;
--a eseguire versamento dell'importo per la tassa di occupazione suolo pubblico
sia per l'area di rottura che per la superficie occupata dai mezzi di lavoro.
Dichiaro essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all'art.23
Dlgs. 30/06/03 N° 196 che i dati personali raccolti saranno trattati,
anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

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