MOD.5/D       I campi con (*) sono obbligatori Consulta le note Informative DATI ANAGRAFICI Nome* Cognome* Data di nascita* 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 / GEN FEB MAR APR MAG GIU LUG AGO SET OTT NOV DIC / Luogo di nascita* Città di residenza* Provincia di residenza* Scegli la Provincia Agrigento Alessandria Ancona Aosta Arezzo AscoliPiceno Asti Avellino Bari Belluno Benevento Bergamo Biella Bologna Bolzano Brescia Brindisi Cagliari Caltanissetta Campobasso Caserta Catania Catanzaro Chieti Como Cosenza Cremona Crotone Cuneo Enna Ferrara Firenze Foggia Forli Frosinone Genova Gorizia Grosseto Imperia Isernia L Aquila LaSpezia Latina Lecce Lecco Livorno Lodi Lucca Macerata Mantova Massa-Carrara Matera Messina Milano Modena Napoli Novara Nuoro Oristano Padova Palermo Parma Pavia Perugia PesaroeUrbino Pescara Piacenza Pisa Pistoia Pordenone Potenza Prato Ragusa Ravenna ReggioCalabria ReggioEmilia Rieti Rimini Roma Rovigo Salerno Sassari Savona Siena Siracusa Sondrio Taranto Teramo Terni Torino Trapani Trento Treviso Trieste Udine Varese Venezia Verbania Vercelli Verona ViboValentia Vicenza Viterbo Indirizzo* Numero civico* C.a.p* Telefono* Codice Fiscale*  Indirizzo e-mail               Fax Presso il fabbricato sito in Via* Numero civico Dichiaro essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all'art.23 Dlgs. 30/06/03 N° 196 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. I campi con (*) sono obbligatori  Consulta le note Informative