MOD.3/D

 

 

 

 

 

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DATI ANAGRAFICI

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Provincia di residenza*

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Fax
In qualità di  
Sito in
Legale rappresentante di 
Con sede in
Via
Numero civico
Num.Telefono (Indicare sempre)*
chiede di Occupare lo Spazio in via*
N°Civico 
Dal giorno*    / /
Al giorno* / /
Dalle ore*
Alle ore*
Superfice complessiva pari a mq.*
E in via
N°Civico
Dal giorno    / /
Al giorno / /
Dalle ore  
Alle ore
Superfice complessiva pari a mq.
Totale giorni*
Totale ore*
Ordinanza per Posa di   N° Segnali Stradali     
Atti a
Altro
In via
Dal giorno / /
Al giorno / /
Dalle ore
Alle ore
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Dlgs. 30/06/03 N° 196 che i dati personali raccolti saranno trattati,
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